临床专区
归纳总结
1.介水传染病是指通过饮用或接触受病原体污染的水而传播的疾病，又称水性传染病。介水传染病的病原体主要有三类，包括细菌、病毒和寄生虫原虫，细菌包括伤寒杆菌、副伤寒杆菌、霍乱弧菌、痢疾杆菌等;病毒包括甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒和腺病毒等;寄生虫原虫包括阿米巴原虫、血吸虫等。布氏菌病属于动物性传染病。
2.传染源包括急、慢性菌痢患者和带菌者。非典型患者、慢性菌痢患者及无症状带菌者由于症状不典型而容易误诊或漏诊。
3.登革热是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性传染病。临床特点为突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，重症登革热会在发热2～5天后病情突然加重，出现多器官大量出血和休克。埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介。在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。
4.疟原虫最佳检测时间应该是体温的高峰期或稍后的一点时间。疟原虫在红细胞内时无症状，当红细胞破裂、释放出裂殖子及代谢产物时，作为致热原引起寒战、高热的典型发作症状，此时抽血查疟原虫可获得较高的阳性检出率。
5.灾难现场检伤分类：①第一优先(红色标志)：非常严重的创伤，但及时治疗即有生存机会。②第二优先(黄色标志)：有重大创伤，但可短暂等候而不危及生命或导致肢体残缺。③第三优先(绿色标志)：可自行走动及没有严重创伤，损伤可延迟处理，大部分可在现场处置而不需送医院。④第四优先(黑色标志)：死亡或无可救治的创伤。
6.常用的换药步骤包括换药前准备、去除敷料、观察创面、创面周围皮肤消毒、创面消毒、包扎固定。①换药前准备：取2个无菌换药碗、碘伏棉球、两把镊子，纱布或者无菌敷
料，让患者呈卧位或坐立位，体位以充分暴露创口为宜。②去除敷料：要告知患者此次换药的目的，用手慢慢地揭开患者伤口表面的敷料，若敷料与创面粘连，可使用生理盐水适当浸湿，待敷料与创面分离后再取下。③观察创面：右手持无菌钳或者镊子将内侧敷料打开后，观察伤口有无红肿、硬结。④创面周围皮肤消毒：左手持镊子轻轻地夹棉球，交替到右手镊子中，对患者伤口周围皮肤进行消毒。⑤创面消毒：待周围皮肤消毒完毕后，应继续用镊子夹取碘伏棉球，轻轻擦去患者创面的分泌物，用力不宜过大，以免对创口造成刺激，消完毒后可选择合适的敷料对创面进行覆盖。⑥包扎固定：最后在敷料上覆盖无菌纱布，用胶带将其周围固定，若创口较大或处于易活动的部位，应用绷带进行固定包扎。换药是为了检查患者伤口情况、除去分泌物、清洁伤口以及更换敷料，能够起到预防和控制创面感染等作用，有利于促进伤口愈合。
7.截瘫病人长期卧床，容易发生压疮，为预防压疮的发生，可采取的防治方法包括：摆放体位时避免红斑区域受压;保持皮肤清洁干燥，避免局部不良刺激;床单应清洁、平整、干燥和舒适，有条件时可使用气垫床;对骨隆突部每日用50%乙醇擦洗，滑石粉按摩;浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意避免发生继发性灼伤。
8.负压病区是通过特殊通风装置，使病区的空气按照由清洁区向污染区流动，使病区内的压力低于室外压力。负压病区排出的空气需经处理，确保对环境无害。
9.入院的病人的护理流程：①做好物品准备。②迎接病人，做自我介绍，尊重病人意愿安置床位。③测量记录基本数据。④通知医生到床旁并协助查体。⑤向患者及家属介绍病区环境及患者须知。⑥填写表格。⑦根据检查单指导病人常规标本留取方法。⑧进行入院护理评估，了解其基本情况和身心需要，制定护理计划。
高频考点
考点一：支气管哮喘
1.肺功能检测：
| 检测目的 | 哮喘发作时表现或阳性标准 | 备注 |
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| 支气管激发试验 | 气道高反应性 | 吸入支气管激发剂为乙酰胆碱、组 胺 FEV1下降≥20%为阳性 | 只适用于非哮喘发作期、FEV1＞正常预计值70%者 |
| 支气管舒张试验 | 气道可逆性 | 吸入支气管舒张剂为沙丁胺醇 FEV1较用药前增加≥12%，绝对值增 加≥200ml为阳性 | 阳性提示气道阻塞可逆 |
| PEF变异率 | 呼吸变化节律 | 平均每日昼夜变异率＞10%或周变异率＞20% | 提示存在气道可逆性改变 |
| 血气分析 | 判断缺氧程度 | 哮喘发作时PaCO2下降，pH上升， 表现为呼碱； 若病情进一步恶化，PaCO2上升，pH 下降，表现为呼酸 | — |
2.治疗：(1)脱离变应原：最有效的治疗方法。(2)药物治疗：分为缓解性药物和控制性药物，前者又称解痉平喘药，主要控制气道反应;后者亦称抗炎药，需长期使用。
| 缓解性药物 | 控制性药物 |
| 短效β2受体激动剂（SABA） | 吸入型糖皮质激素（ICS） |
| 短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA） | 白三烯调节剂 |
| 短效茶碱 | 长效β2受体激动剂（LABA，不单独使用） |
| 全身用糖皮质激素 | 色甘酸钠 |
考点二：肺结核
1.各型肺结核的对比
| 原发型肺结核 | 血行播散型肺结核 | 浸润性肺结核 | 纤维空洞型肺结核 | |
| 年龄 | 少年儿童 | 婴幼儿、青少年 | 成人 | 成人 |
| 发病 | 隐匿 | 急性、亚急性、慢性 | 缓慢 | 慢性迁延、反复进展 |
| 部位 | 通气较大的部位 | 全肺或双上、中肺野 | 肺尖和锁骨下 | 不定 |
| 特点 | 最易自愈 | 最严重 | 最常见 | 肺组织破坏严重 |
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| X线 | 原发综合征（哑铃型阴影） | 急性、亚急性、慢性的表现不同 | 小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞 | 纤维厚壁空洞形成广泛纤维增生 |
2.治疗：
(1)原则：为早期、规律、全程、适量、联合;分为强化和巩固两个阶段。
(2)药物治疗：
| 制菌机制 | 作用部位 | 特点 | 副作用 | |
| 异烟肼（INH，H） | 抑制DNA合成 | 细胞内外 | 杀菌剂 | 周围神经炎，偶有肝功能损害 |
| 利福平（RFP，R） | 抑制mRNA合成 | 细胞内外 | 杀菌剂 | 肝损害（出现黄疸应停药）、 过敏反应 |
| 链霉素（SM，S） | 抑制蛋白质合成 | 细胞外 | 杀菌剂 | 听力障碍、肾功能损害、眩晕 |
| 吡嗪酰胺（PZA，Z） | 吡嗪酸抑菌 | 细胞内 | 杀菌剂 | 肝功能损害、高尿酸、关节痛 |
| 乙胺丁醇（EMB，E） | 抑制RNA合成 | — | 抑菌剂 | 球后神经炎 |
| 对氨基水杨酸（PAS，P） | 干扰中间代谢 | — | 抑菌剂 | 胃肠不适、肝功能损害、过敏反应 |
考点三：心衰
1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。
| Ⅰ级 | 无肺部啰音和第三心音 |
| Ⅱ级 | 肺部有啰音，但范围小于1/2肺野 |
| Ⅲ级 | 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿） |
| Ⅳ级 | 休克 |
2.纽约心脏病协会(NYHA)分级仅适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。
| Ⅰ级 | 患者有心脏病，但体力活动不受限 一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 |
| Ⅱ级 | 患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制 休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 |
| Ⅲ级 | 患者有心脏病，以致体力活动明显受限制 |
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| 休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 | |
| Ⅳ级 | 患者有心脏病 休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加 |
3.慢性心衰的临床表现：
| 慢性左心衰 | 慢性右心衰 | |
| 临床特点 | 以肺循环瘀血和心排量降低为主 | 体静脉瘀血为主 |
| 主要表现 | 呼吸困难：较早症状 劳力性呼吸困难—最早出现 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸、急性肺水肿—多见 胸水—1/4患者可有 | 胃肠道—恶心呕吐、腹胀、食欲不振 肝脏—淤血性肿大、肝区痛 肾脏—BUN增高 胸水腹水—胸水多为双侧、右侧多 |
| 咳嗽咳痰 | 白色浆液性泡沫痰，肺水肿时为粉红色泡沫样痰 | 不明显 |
| 心脏 | 左心室扩大 可合并二闭，心尖部可闻及收缩期杂音， 奔马律 | 右心扩大 可合并三闭，三尖瓣区可闻及收缩期 杂音 |
| 肺部 | 双肺湿啰音 | 无 |
| 其他表现 | 乏力、疲倦、头晕、心慌—心排量不足肾脏—少尿 | 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性—更有特征性 |
考点四：骨折的愈合
1.分期：(1)血肿炎症机化期，约在骨折后2周完成。(2)原始骨痂形成期，成人一般约需3～6个月。(3)骨痂改建塑型期，需1～2年。
2.影响因素：(1)全身因素：①年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。②健康状况：患者患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等，骨折愈合时间明显延长。(2)局部因素：①骨折的类型和数量;②骨折部的血液供应：骨折端完全丧失血液供应，发生骨折不愈合的可能性比较大，如股骨颈头下型骨折，血液供应几乎完全中断，容易发生骨折不愈合或缺血性坏死。③软组织
损伤程度：严重软组织损伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。④软组织嵌入：肌肉、肌腱等嵌入断端间，影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。⑤感染：感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。⑥不当治疗方法的影响：反复多次手法复位;切开复位时软组织和骨膜剥离过多;开放性骨折清创时过多摘除碎骨片导致骨缺损;持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离;骨折固定不牢固;过早和不恰当的功能锻炼。
考点五：破伤风
1.定义：破伤风是由破伤风梭菌感染所导致的特异性感染，为专性厌氧菌。
2.临床表现：(1)破伤风潜伏期一般为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。病程一般为3～4周。(2)诱发因素：可因轻微的刺激，光、声、接触、饮水等而诱发。(3)典型症状：在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛。发生顺序及征象：
| 累及肌肉顺序 | 特点 |
| 咀嚼肌 | 张口困难、牙关紧闭 |
| 面部表情肌 | 蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑” |
| 颈项肌 | 颈部强直、头后仰 |
| 背腹肌 | “角弓反张”或“侧弓反张” |
| 四肢肌 | 屈膝、弯肘、半握拳 |
| 膈肌 | 面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停 |
3.治疗：(1)伤口处理：早期彻底清创是预防破伤风发生的重要措施。(2)对症治疗：病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激;避免打扰病人。据病情可交替使用镇静、解痉药物，常用的有10%水合氯醛，保留灌肠，苯巴比妥钠肌内注射，地西泮10～20mg肌内注射或静脉滴注。病情较重者，可用冬眠1号合剂静脉缓慢滴入。(3)营养支持：营养(高热量、高蛋白、高维生素)补充和水与电解质平衡的调整。(4)抗毒素的应用：常用破伤风抗毒素(TAT)，目的是中和游离的毒素，所以只在早期应用有效，若毒素已与神经组织结合，则难收效。(5)抗生素治疗：首选青霉素，也可甲硝唑，可以抑制厌氧菌生长。
(6)并发症的防治：最关键的是预防窒息。
考点六：胎儿监护
1.胎动计数：正常胎动>10次/2小时。2.监测胎心率：
(1)正常值：正常胎心率110～160次/分。
(2)心动过速或心动过缓：胎心率>160次/分或<110次/分，历时10分钟，称心动过速或心动过缓。
①加速指宫缩时暂时性胎心率增快>15次/分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现。
②减速指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢。
3.预测胎儿宫内储备能力：(1)无应激(NST)试验：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。(2)催产素激惹(OCT)试验：诱导宫缩，检测胎心率。
考点七：母乳喂养
1. 优点：(1)营养丰富，比例适当，易消化吸收。(2)母乳pH为3.6(牛乳pH为5.3)，对酸碱缓冲力小，不影响胃液酸度，有利于食物消化。(3)母乳含有增进婴儿免疫力的物质，如SIgA，少量IgG、IgM抗体，乳铁蛋白，双歧因子等。(4)乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。(5)母亲自己哺乳有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。(6)产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复。哺乳期推迟，月经复潮，不易怀孕，有利于计划生育。哺乳母亲亦较少发生乳腺癌、卵巢癌等。
高频考题
【单选题】支气管激发试验是用某种刺激使支气管平滑肌收缩，主要用于协助的诊断
A.肺癌
B.慢性支气管炎
C.慢性阻塞性肺疾病
D.支气管哮喘【答案】D
【解析】本题考查支气管哮喘的诊断。
A选项错误：肺癌主要使用胸部CT、支气管镜、细针穿刺活检进行诊断。
B选项错误：慢性支气管炎主要依据临床表现、胸部X线、胸部CT进行诊断。
C选项错误：慢性阻塞性肺疾病主要通过肺功能检测进行诊断。
D选项正确：支气管激发试验用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV1、PEF等。适用于非哮喘发作期的诊断。
故此题选D。
【单选题】下列疾病不易形成肺空洞的为
A.原发性肺结核
B.转移性鳞状细胞癌
C.肺类风湿性病D.Wegener肉芽肿【答案】A
【解析】本题考查肺空洞的病因。
A选项正确：空洞易发生于继发性肺结核，原发性肺结核一般不形成空洞。
B、C、D选项错误：肺转移性或原发性鳞癌都易发生空洞;肺类风湿性病的双肺纤维化合并空洞是其特征性表现;Wegener肉芽肿球形病灶内可有单房或多房的空洞。
故此题选A。
【单选题】心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重，
按照NYHA的心功能分级方法，该患者属于心功能()级
A.ⅣB.ⅢC.ⅡD.Ⅰ
【答案】A
【解析】本题考查心力衰竭分级。
A选项正确：Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，
活动后加重。
B选项错误：Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
C选项错误：Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
D选项错误：Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
故此题选A。
【单选题】慢性右心衰的特征
A.心输出量绝对减少B.心输出量相对减少C.肺循环充血
D.体循环静脉淤血【答案】D
【解析】本题考查慢性右心衰的特征。
A、B、C选项错误：左心衰以肺循环淤血和心输出量减少为特征。
D选项正确：慢性右心衰主要表现为体循环淤血，表现为消化道症状、水肿、呼吸困难等。①消化道症状：慢性右心衰竭引起胃肠道充血时，会导致患者出现恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等消化道症状。②水肿：慢性右心衰竭时通常会引起水肿，主要呈现对称性凹陷性水肿，或者两侧常见的胸腔积液。当右心负荷增加，静脉回流不良，则会造成双下肢水肿的现象。③呼吸困难：慢性右心衰竭通常会引起比较明显的呼吸困难，主要是慢性阻塞性肺病导致肺动脉升高引起的。
故此题选D。
【单选题】左心室衰竭的临床表现不包括
A.劳力性呼吸困难
B.肺水肿
C.肺底湿啰音
D.咳嗽咳痰咯血
E.颈静脉怒张，双下肢浮肿
【答案】E
【解析】本题考查左心衰竭的临床表现。
A、B、C、D选项正确：左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。可出现：
(1)不同程度的呼吸困难：①劳力性呼吸困难;②端坐呼吸;③夜间阵发性呼吸困难;④急性肺水肿。(2)咳嗽、咳痰、咯血，可闻及肺底湿啰音。(3)乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。(4)少尿及肾功能损害症状。
E选项错误：颈静脉怒张，双下肢浮肿一般出现在右心衰竭。故此题选E。
【单选题】男性，50岁，被车撞上致右胫腓骨中下1/3段横断骨折，经复位达到功能复位标准，给予夹板固定，3个月后拍片复查，发现骨折断端骨痂少，骨折未愈合，其原因不包括
A.功能锻炼不够
B.骨折段血液供应不良
C.过早拆除小夹板
D.周围软组织损伤的影响E.年龄因素
【答案】A
【解析】影响骨折愈合的主要因素有：①全身因素：a.年龄因素;b.全身健康状况。②局部因素：a.骨折的类型和数量;b.骨折部位的血液供应;c.软组织损伤程度;d.软组织嵌入;e.感染。③治疗方法的影响：如反复多次手法复位、骨牵引过度、固定不稳定、过早开始和不恰当的功能锻炼等。
